医学职称范文第1篇

1.供体选择的伦理学问题:LDLT的首要原则是供体的安全性及无害性。LDLT的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立LDLT供者正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓LDLT手术基本过程及可能的危险性,据报道LDLT供者潜在的死亡率约为001%～003%,美国统计为02%～04%[2]。因此许多移植中心把LDLT的重点放在亲属之间,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。LDLT手术成功可挽救患者的生命,而供者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤。

2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认是否适合作LDLT的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,CT扫描结合肝血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检查异常;(2)CT或MRI提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Rinella等[5]认为体重指数(BMI)=体重/身高(kg/m)。正常(<25)而无其它危险因素时可不行肝活检,而BMI较高时(>28)应行活检。

二、供者切取供肝量的判断

1.常用的术前判断方法:LDLT的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本京都大学采用供肝重和受体体重的比例(graftrecipientbodyweight,GRBW)来判断,认为GRBW在06%～07%以上是成功的保证。Kiuchi等[6]发现GRBW≤08%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ALT升高时间常延长,而GRBW为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。GRBW<08%、08%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为GRBW<1%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而GRBW为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的。(3)日本信州大学采用移植肝体积(graftvolume,GV)和受体标准肝体积(standardlivervolume,SLV)比(GV/SLV)来判断所需的供肝切取量[7]。SLV(ml)=7062×体表面积(m2)+24,体表面积(m2)=体重(kg)0425×身高(cm)0725×0007184(体重≥15kg)。认为GV/SLV>35%是手术成功的保证(50%的SLV约相当于1%的GRBW)。Nishizaki等[8]采用供肝重(graftweight,GW)和受体标准肝重比GW/SLW(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为LDLT若GW/SLW<30%时手术应慎重。而Lo等[9]报道的LDLT患者平均随访29个月后发现GW/SLW>40%者生存率为95%,而<40%者生存率只有40%,认为GW/SLW≤40%是低手术成功率的边缘值。

2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切取70%的肝脏可以耐受,而对于有肝脂肪变的肝脏,此值必需进行修正,因为脂肪变性可能会影响残肝和移植肝的再生能力,增加供者的并发症,影响GRBW和GV/SLV比值。有报道供体残肝量为34%伴有20%脂肪变者出现胆汁淤滞,残肝量为25%伴有15%肝脂变者术后有胆汁淤滞时间延长,因此对于残肝量<40%的供者应作肝活检以排除隐性的肝脂肪变[10]。Marcos等[11]通过MRI评估LDLT供、受体的情况,发现轻度脂肪变的肝脏(<30%)对肝再生和肝功能无明显影响,认为此种病变不应被列为供体排除的绝对标准。因此,对不同供肝质量的GRBW或GV/SLV的修正,值得深入研究。

3.受体原发病严重程度的影响:受体移植后的效果不仅受植肝大小的影响,而且也和移植术前的疾病严重性和门静脉高压程度有关。受体ChildA肝硬化作移植时GRBW仅为06%也安全,而处于ChildB或ChildC的受体,GRBW需>08%才行。因此,受体的原发病越严重,所需移植肝的实质量就越多[12]。香港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植(GV/SLV为25%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时,虽然移植肝GV/SLV超过25%,然而移植肝仍未能有足够的功能,术后患者均死亡,原因可能是移植肝相对过小,伴有门静脉高压时不能回流足够的血流,从而引起窦状隙损伤,进一步导致门静脉高压及肝功能衰竭。

4.供者年龄的影响:供者年龄越小,肝再生的能力就越强,年龄越大,肝再生能力越弱,而且伴随的隐性肝脏疾病也就越多。Ikegami等[13]分析LDLT供者,发现术后3d的PT在老年组(>50岁)明显延长,术后1周年轻组(<30岁)的GV/SLV要比中年组(30～50岁)和老年组显著增大,植肝体积也比老年组增长快,说明年龄无论对供者还是受体的肝功能均有较大的影响,在切取供肝时也应考虑到年龄因素而对GRBW或GV/SLV作适当的修正。

三、外科手术技巧及创新

1.成人活体右叶供肝移植的手术技巧:右叶供肝是否包括中肝静脉现仍有争议。对肝静脉解剖及变异的详细了解对于LDLT肝静脉流出道的重建具有重要意义。肝静脉解剖特点:(1)DeCecchis等[14]报道约28%(31/110)有副右肝静脉,单独的下右肝静脉(inferiorrighthepaticvein,IRHV)占742%(23/31),同时有IRHV和中右肝静脉(middlerighthepaticvein,MRHV)占258%(8/31),IRHV平均直径为(08±03)cm,MRHV为(06±02)cm如果右肝静脉主干较小,则通常伴有1～2支较粗的副右肝静脉。(2)左肝和中肝静脉(MHV)共干的占70%,分别汇入下腔静脉的占30%,7%有左中静脉(leftmedianvein,LMV)汇入MHV,32%有引流Ⅷ段的前上段静脉(anteriorsuperiorsegmentalvein,ASSV)汇入MHV,植肝不包括MHV可能使Ⅷ段受影响[15]。(3)右肝静脉和中肝静脉可存在肝内的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝静脉第4、5级属支。用彩色多普勒观察右叶LDLT(结扎MHV的右支)的术后血流,第9天可观察到血流通过MHV的右支和RHV之间的肝内吻合支向RHV倒流。但是否全部患者都存在这种肝内的吻合支仍存在争议[16]。(4)中肝静脉和肝短静脉也可存在吻合支,当中肝静脉阻断后肝短静脉将起重要的代偿引流作用。

根据上述特点,若采用包括中肝静脉的右叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此时供者残留Ⅳ段可能受一定的影响,要考虑Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足够代偿;采用不包括中肝静脉的右叶,则供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影响,移植肝可能被巨大的门脉血流所损伤,应估计Ⅵ、Ⅶ段的肝体积能否超过SLV的30%;而扩大的右叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)虽然供肝较理想,但供者残肝往往不够代偿,增加了供者的危险性。Lee等[17]分析不包括MHV的成人右叶LDLT,副右肝静脉全部保留并重建,2例再灌流后立即出现右叶中间段的明显淤血,术后2周发生充血性梗死,而另2例仅见中间段小部分淤血,可能与肝内侧支循环形成有关。目前仍不能预测不包括MHV的右叶植肝术后右叶中间段的淤血肿胀情况。可采用术中超声来帮助判断,若彩色多普勒显示不包括MHV的植肝正中旁左侧肝静脉血流缺乏或门静脉血倒流,在肝动脉重建前这些区域颜色灰暗,如果除外这些区域的肝实质量估计不够受体代谢需求时应重建MHV的属支[18]。因此,为保证供者的安全可考虑采用:(1)将中肝静脉留给左叶以引流Ⅳ段,以免术后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留较大的肝短静脉与受体的下腔静脉吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝静脉,行多个肝静脉吻合以保证足够的植肝流出道;(3)利用受体的左门静脉行间位静脉架桥来重建不包括MHV的右叶植肝的中肝静脉引流,术后重建的静脉回流可占56%的植肝流出量[20];(4)采用血管塑形或人工血管架桥的方法扩大流出道。可用2支或3支静脉塑形以形成一个宽大的流出道作吻合,取得了较好的效果[21]。因此,成人LDLT如何采取有效的措施以保证供、受体均有通畅的静脉引流是一个值得深入研究的课题。LDLT术胆道并发症较高,Testa等[22]报道高达266%(8/30),其发生和吻合方式及预作吻合的胆管数量直接相关,细致解剖肝门以形成仅有一个宽大的胆管吻合口作吻合,避免游离右肝动脉和胆管相交处以保护胆管的血供,改进肝实质的切除技术可减少术后的胆漏发生。

2.成人活体双左叶(或左外侧叶)供肝移植:一般成人移植左叶往往不能满足受体代谢的需要,移植右叶虽满足了受体,但同时又增加了供体的危险性。Lee等[23]报道采用2个供体的2个左叶同时移植于一个受体取得成功,它既弥补了单个左叶移植肝量不足的缺陷,又保证了供体的安全。外科技术:受体游离门静脉、肝动脉和胆管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔静脉的全肝切除。第一个左叶供肝原位移植,完成左肝静脉和左门静脉吻合后开放血流。第二个左叶供肝向矢状面旋转180°使肝门结构刚好逆位(胆管位于门静脉和肝动脉的后面),先行胆管受体右肝管端端吻合,放置支架管通过受体左肝管引出,然后行门静脉和受体右门静脉支吻合。因受体切除的右肝空间大,受体的右肝静脉和第二个左叶供肝的肝静脉末端相距较远,采用一段尸体髂静脉作间位架桥,同时在右侧放置组织膨胀器来托起第二个左叶供肝以减轻肝门血管的张力。显微外科技术端端吻合两个肝动脉。最后,第一个供肝行RouxenY肝管空肠吻合。术后CT显示两个供肝再生平衡,2个月后再生至正常肝大小。如果两个供体的左外侧叶加在一起超过50%的受体SLV,则切取供者左外侧叶的危险性要小得多。此手术原则也可用于尸肝的劈离式肝移植,2个尸肝可用于3个成年患者(2个左叶及2个右叶→“二肝三受”),或是1个尸肝的左叶加上活体的左叶移植于1例患者,而余下的尸肝右叶又可移植于另1例患者,使更有效地利用了供肝资源。但这种方法要求更加精细和娴熟的外科技术。此外,两个不同供肝功能上会不会相互影响?同时接受两个不同供肝的受体其免疫反应特点?是易排斥还是易耐受?均有待于进一步的研究和临床资料的积累。

3.成人活体扩大左叶(包括尾叶)供肝移植:尾叶解剖复杂,血供来自双侧门静脉和肝动脉分支,静脉回流多通过肝短静脉直接汇入下腔静脉或通过肝实质内和肝静脉的交通支汇入腔静脉,若将尾叶包括入左叶移植,由于腔静脉留于供者,尾叶静脉回流受阻,术后易发生淤血肿胀。因此,劈离式肝移植时多数中心主张常规切除尾叶。但日本Ikegami等[24]报道8例患者采用包括尾叶的左叶活体供肝移植成功。供者保留所有来自于左门静脉的尾叶分支,分离左侧肝短静脉把尾叶从腔静脉上游离,暴露腔静脉和左中肝静脉共干的连接部,左、右肝切线从中肝静脉的右侧至下腔静脉的前表面,切取包括尾叶的扩大左叶供肝。受体行保留腔静脉的全肝切除术,置入供肝后重建血管尤其注意尽力保留尾叶的分支,不重建肝短静脉,再灌注后尾叶只有背侧邻近腔静脉的部位淤血。结果尾叶可增加约2%的GV/SLV比率。术后CT示全部尾叶再生,但其再生率低于左叶。当供者的左叶GV/SLV接近于30%时,为获取较大的供肝宜采用此法,虽然加上尾叶对GV仅有适量的增加。如果能用显微外科技术重建较粗的肝短静脉,将会改善尾叶的静脉回流,促进其再生,发挥更好的功能。

医学职称范文第2篇

关键词汽车制造工艺学；教学改革；教学方法；实践

“汽车制造工艺学”课程是车辆工程、能源与动力工程（汽车发动机方向）等专业的核心课程，旨在培养学生在汽车生产制造方面的专业基础知识和工程实践能力。通过该课程的学习，学生不仅要掌握汽车生产制造的基础工艺理论和方法、常用工装夹具及其设计方法、汽车生产过程的工艺组织及生产流程管理，同时还应具备初步分析和解决实际生产过程中工艺问题的能力，为毕业后从事汽车产品开发、工艺设计以及生产组织管理奠定基础。[1]目前，该课程在实际教学过程中仍然存在着诸多的不足之处，亟须解决。如课程教学内容仍然以传统机械零件的金属切削加工为主，内容老旧，难以满足汽车工业快速发展的需求；知识点零散繁杂，导致学生极易产生厌学心理；理论与实践环节脱节，难以有效培养学生的工程实践能力；汽车制造相关的新工艺、新方法以及新材料等先进生产技术更新缓慢。[1,2]因此，如何通过课程改革与实践，提高该课程的教学质量，培养合格的毕业生，显得格外重要。鉴于此，本文针对西华大学“汽车制造工艺学”课程开展了教学目标、教学内容、教学方法等方面的一系列教学改革和探索，旨在提高该课程的教学质量，满足当代社会发展对高质量专业技术人才的需求。

1课程主要内容和特点

1.1课程主要内容

“汽车制造工艺学”课程是以汽车生产制造过程中的加工工艺为学习对象的一门专业核心课程，主要讲授汽车产品的生产过程、生产活动的组织管理、汽车机械零件的加工工艺过程及其系统装备。主要内容包括：[3,4]（1）金属切削的基本规律，加工方法、机床、刀具及切削参数的合理选择以及加工质量分析；（2）常用加工方法的原理、工艺特点及质量保证措施；（3）机械加工精度及表面质量控制的基本理论和方法；（4）机械零件加工工艺规程和装配工艺规程的制订及相关计算方法；（5）典型汽车零件的生产制造工艺及质量控制。

1.2课程的特点

与其他专业基础课程不同，“汽车制造工艺学”课程的知识主要来源于汽车制造过程的生产实践，具有特有的知识理论体系，从而形成自身鲜明的课程特点。第一，知识点多且零散。汽车是一种科技含量较高的机械产品，结构十分复杂且零部件种类繁多。在教学过程中，需要针对各种零部件在不同技术水平和生产组织形式下的加工工艺进行详细的讲授，从而造成该门课程的知识点多且零散。第二，综合性强。该课程内容包含汽车生产制造的全部过程，所涉及的学科门类较广，需要工程材料、金属工艺学、公差与配合、机械设计基础和机械制图等多门前续课程作为理论支撑，并能够将这些知识进行综合运用。第三，实践性强。课程内容主要来源于汽车制造过程中生产实践的科学总结，同时又服务于现实的汽车生产。[5]

2课程教学中存在的问题

目前，“汽车制造工艺学”课程的教学主要是按照教学大纲，根据教材对课程内容进行讲授。尽管课程内容较为丰富，但知识点过于零散、涉及面广且实践性强，极易使学生产生厌倦心理，降低学习热情，导致教学质量下滑。笔者通过多年的教学实践发现该课程的教学仍存在以下不足：

2.1课程教材老旧，亟须更新

表1给出了该课程常用教材的基本信息。如表1所示，这些教材的出版年份均较早，最早出版的教材距今已超过了15年，最晚出版的教材距今也已有10年。尽管这些教材均是该门课程的经典教材，对汽车生产制造过程涉及的基本理论、工艺方法、工艺装备等进行全面系统的阐述，非常适合于课程教学，但由于出版时间较早，在现阶段的教学过程中也势必缺少了时效性。另外，近年来汽车技术发展十分迅速，混合动力汽车、新能源汽车、燃料电池汽车以及氢燃料汽车等新型车辆不断涌现，各种新型零部件、新生产技术、新工艺以及新装备等也层出不穷，这些知识亟需在教材中进行更新，并在教学过程中进行讲授。

2.2学时少，内容多

“汽车制造工艺学”课程的教学内容多且零散，教学过程中需要较多的学时作为支撑才能保证教学质量，如表1所列教材大多建议该门课程的授课时间为70学时。然而，国内各高等院校在制定教学计划时大多将该课程设置为32~48学时，与教材建议学时相比教学时间减少了近一半。[6,7]授课学时的减少必然导致教学内容被压缩、分析讨论减少、实践环节弱化等问题，从而影响课程的教学效果。

2.3理论教学与实践教学脱节

“汽车制造工艺学”是一门复杂且难学的课程，需要多门课程作为前续支撑。各大高校的教学计划中通常会安排机械设计基础、公差与配合和机械制图等理论课程以及专业认知实习、金工实习等实践课程作为该课程的前续课程。然而，在这些前续课程的学习过程中，学生通常缺乏针对性，常常忽略这些课程对生产制造工艺的实际作用，只是单纯地完成每门课程知识的学习。另外，在“汽车制造工艺学”课程的教学过程中，普遍存在实践学时少的问题，导致学生缺乏对现实生产环境的认知。在这两方面的影响下，极易导致学生在学习该课程时理论与实践脱节，降低该课程的学习质量。

2.4学生对课程知识的综合应用能力弱

毕业设计以及各种机械类课程对应的课程设计不仅是车辆工程和能源与动力工程等专业的必修课程，同时也是检验学生对所学课程综合运用能力的重要环节。然而，在这些课程的学习过程中，学生所设计的图纸往往对生产制造工艺的考虑十分欠缺，出现各种各样的工艺性问题，例如产品结构工艺性差难以加工、缺少尺寸链计算无法装配、简单工件的工装夹具却非常复杂、加工误差分析错误等。这些问题均表现出了学生对该课程的综合运用能力仍然很弱，不能将课程知识进行实际应用。

3课程改革与实践

“汽车制造工艺学”是汽车类专业人才培养的关键课程，在课程体系中起到承上启下的作用，其课程建设备受关注。因此，针对该课程在教学过程中存在的上述问题，本文结合课程自身的特点和多年的教学实践探索了一系列的课程改革措施。

3.1基于专业培养目标合理设置教学内容

合理设置课程内容是开展教学活动的重要基础。课程内容除了要达到详略得当、重点突出、前后连续贯通以外，还应考虑不同专业方向具体的培养目标。不同专业方向的学生均具有自身独特的知识结构体系以及基本固定的工作领域，“汽车制造工艺学”课程在不同专业方向学生的知识结构体系中所起到的作用以及毕业后对该课程知识应用的侧重点也是显著不同的。因此，在设置该课程教学内容的过程中，任课教师应该认真研究相应专业方向的培养目标，并与该专业方向的专业课老师认真研讨该课程与其他专业课程的关联与衔接，有针对性地制定合理的教学内容，达到有的放矢、学以致用、综合培养学生专业能力的目的。

3.2设置合理健全的考核方式

合理健全的考核方式不仅能够检验课程的教学质量，同时也能起到督促学生提高学习效果的作用。在成绩考核过程中，要将汽车生产制造的基础理论与工程实践能力放在同等地位。鉴于此，在原有考核方式的基础上，针对该课程制定了更加合理健全的成绩考核方式。新的考核方式主要包括理论考试、实验和平时成绩三个部分，具体形式如表2所示。理论考试即为期末考试，主要考核汽车生产制造工艺的基础理论及其实际应用，占总成绩的70%；实验部分主要考察实验过程的具体表现和实验报告的撰写质量，占总成绩的10%；平时成绩分为考勤、作业和课堂讨论三个部分，占总成绩的20%，分别考察学生的出勤、章节作业以及课堂内每个专题讨论的具体表现。

3.3加强实践教学，培养学生综合应用能力

“汽车制造工艺学”是一门实践性极强的课程。学生在学完汽车制造工艺基础理论知识后必须要经历实践环节的训练，才能透彻理解所学知识，将其应用于工程实践中去解决实际问题。因此，实践教学是该课程一个非常重要的环节，旨在提高学生的实践能力和工艺水平。根据我校的实际情况，针对该课程分别设置了课内实验、课程设计以及生产实习三个部分的实践教学。课内实验为6学时，涉及机床夹具拆装、定位误差分析以及尺寸链计算等内容，主要是为了加深学生对基础理论知识的理解。课程设计时长为3周，安排在理论课程之后，主要设计汽车典型零件的工艺规程和工装夹具。在教学过程中，对学生进行分组给定课程设计任务书，组与组之间任务要求具有明显差异，但工艺水平相当。通过该环节的训练，锻炼学生对机床设备、工装夹具以及工艺参数设计等的应用能力。生产实习时长3周，主要在长安集团针对汽车总装、发动机总装、汽车及发动机典型零部件的加工等进行参观实习。该环节主要是通过汽车生产制造的现场体验，使学生全面认识汽车生产制造的全部过程，学习汽车生产实践的基础知识，提高工程实践能力。在这三个实践环节的教学过程中，指导教师要认真引导，做到统筹全局，达到有效提高学生实践能力的目标。

3.4加强课程教学团队建设

在“汽车制造工艺学”课程的教学过程中，任课教师不仅要能够熟练讲解教材中的基础理论知识，同时也要求任课教师具有良好的工程实践经历，能够及时对课堂中的相关基础知识进行外延。因此，在课程教学团队建设中必须要考虑任课教师的工程实践背景，建立一支理论扎实、实践过硬的教学队伍，保证该课程的教学质量。在该课程教学团队建设方面可采取如下措施提高教师的工程实践技能，促进教学质量的提升。第一，吸收具有丰富工程实践经验的教师作为团队成员；第二，制定培训计划，并按计划定期组织任课教师到汽车生产企业进行工程培训，学习先进生产工艺和技术；第三，鼓励教师与企业合作开展汽车生产工艺制定与研发工作；第四，组织教师参与工程实践技能大赛等活动，加强交流与合作。基于上述措施，我校“汽车制造工艺学”课程教学团队不断得到完善，教学质量稳步提升。

4结语

“汽车制造工艺学”课程是车辆工程、能源与动力工程（汽车发动机方向）等专业的核心课程，在培养学生专业基础知识和工程实践能力方面具有至关重要的作用。为了提高教学质量，本课程教学团队针对课程存在的问题积极开展教学改革，在教学内容设置、考核方式、实践教学以及队伍建设方面进行了积极的探索和实践。经过近几年的教学实践表明，这些改革措施已经取得较好的教学效果，不仅调动了学生学习该门课程的主动性和积极性，而且还巩固了学生的基础理论知识，提高了学生在生产制造过程中分析问题、解决问题的能力。

参考文献

[1]王荣先,万玉琼.汽车制造工艺学课程教学改革与实践[J].洛阳理工学院学报(自然科学版),2014,24(1):79-81.

[2]包海涛.汽车制造工艺学课程教学改革的探讨[J].装备制造技术,2018(10):177-178,182.

[3]孙树磊,杨仁华,吴涛,等.汽车制造工艺学及生产实习教学方法及课程改革探讨——以西华大学车辆工程部级特色专业教学为例[J].科教导刊,2017(36):91-93.

[4]曾东建.汽车制造工艺学[M].北京:机械工业出版社,2006.

[5]方树平,王宁宁,陈杰平,等.谈提高《汽车制造工艺学》教学效果——以安徽科技学院为例[J].课程教育研究,2016(16):222-223.

[6]吴亚兰,郑忠才,罗映.基于工程能力培养的《汽车制造工艺学》教学方法探讨[J].齐鲁师范学院学报,2011,26(03):81-85.

医学职称范文第3篇

关键词：小学数学；认知过程分析；认知模拟；提取式学习

引言

“编码”与“提取”是学习的两种重要活动。一直以来，心理学界和教育学界暗含着一条基本假设：学习主要发生在对知识和经验进行编码的阶段；提取只能测量先前学习经验的产出，但本身并不能产生学习[1]。传统教学更关注如何将学习内容加以有效“编码”，从而以一种有效的方式“输入”到学习者的大脑中[2]。2008年，美国普杜大学认知与学习实验室的Karpicke博士在世界顶级期刊《科学》上相继发表多篇文章[3][4][5]，指出：提取是理解学习和促进学习的关键过程，提取练习能产生有意义的学习，可以直接或间接地提高学习和长时记忆成绩。此外，Karpicke等[6]还以科学类说明文为材料进行实验，发现基于提取测试的学习与建构概念图相比，能够产生更持久的记忆保持和更好的学习迁移，并强调提取式学习就是“通过知识提取来改变或重构知识本身的过程，即主动提取促进有意义的、长效的学习”。研究者看到了提取式学习对于教育实践的重要意义，开始探讨提取式学习对于真正的课堂学习所起到的促进作用。如Lyle等[7]在“心理统计学”课上开展了提取式学习的教学实验，发现进行提取式学习的学生成绩显著高于没有进行提取式学习的学生成绩；Roediger等[8]在“四大文明古国”的相关章节课堂上开展了教学实验，结果表明提取式学习能够促进学生的教学材料学习；Dunlosky等[9]评估了关键词记忆、重复学习和提取式学习等十种学习方式的适用性，结果发现提取学习是目前最为高效且最适于推广的学习方式。但是，目前对于提取式学习产生更优学习效果的机制解释还没有定论，研究材料也鲜少涉及数学、物理等自然科学课程中的程序性知识。为此，本研究分析了提取式学习的相关研究成果，综合心理学、教育学、认知科学、人工智能等相关学科的研究成果，以2014年由北京教育科学研究院编著、北京出版社出版的《数学（三年级下册）》中的“比较”例题为例，对比分析了教师和学生解决“比较”问题认知过程的模拟结果，对学生进行了认知诊断和干预，在此基础上探讨认知过程分析对小学数学提取式学习的促进作用。

一基于ACT-R的问题分析

1认知过程分析方法

在现有的认知模型中，ACT-R（AdaptiveControlofThought-Rational，理性思维的适应控制系统）目前在认知领域影响较大、应用研究较多。ACT-R是著名认知心理学家Anderson等[10]提出的一种关注记忆过程、模拟和解释人类认知的理论。依据此理论，可知认知过程是通过外部环境、目标、视觉、映像、动作和提取等认知模块及缓冲区、程序性记忆和陈述性记忆模块、产生式处理区之间的交互而产生的。目前，ACT-R已成功模拟了多种认知任务，如汉诺塔、模式识别、记忆、数学的认知过程等[11]。

2典型问题分析

“比较”例题是《数学（三年级下册）》课本第十单元“数学百花园”中的一道典型的图画表征应用题，如图1所示。该题的实质是利用除法解决问题，属于典型的小学数学程序性知识问题。这节课的教学目标是“能计算两位数除以一位数的除法，能结合具体情境，运用数及数的运算解决生活中的简单问题，并能对结果的实际意义做出解释。”在与北京市朝阳区某小学（后文简称“学校”）三年级数学教研组进行交流时，本研究了解到这道例题对于三年级的学生来说属于中高难度题，少部分学生可以很顺利地快速完成求解，多数学生需要教师讲解以后才能理解问题的解决过程。教师反映在课堂教学中基本采用“分类计数—逐一比较—列式求解”的过程讲授例题，但在随后的练习环节，仍有部分学生不能顺利地解决类似的问题。

3前修知识挖掘

解答题目所需要的前修知识主要集中在题意和运算两方面，包含“数数（Count-order）”、“比较（Compare-number）”、“减法（Subtraction）”、“乘法（Multiplication）”、“除法（Division）”等陈述性知识块。在解题过程中，需要将陈述性知识实例化成一条一条的知识。本研究提供了陈述性知识块定义和实例化示例，如图2所示。示例中的第一条是“除法”知识块的定义，通过关键字“chunk-type”来定义知识块的类型，3个属性addend1、addend2、result则分别表示被除数、除数和商；示例中的第二条是除法实例化的一个具体知识（goal）4÷2=2，通过关键字“ISA”定义类别，被除数addend1的值为4，除数addend2的值为2，商result的值为2。

二小学数学问题求解的认知过程分析

1“比较”例题的参考认知过程描述

ACT-R的认知过程需要通过产生式调用一系列程序性知识来完成解题过程。与学校多位教师共同研讨之后，本研究确定求解“比较”例题的参考认知过程可以描述为如下主要步骤：①阅读题目，理解题意，进行视觉编码，提取陈述性记忆中的对象，确定例题左图、右图中小狗和小猫的总重量分别是30千克、26千克，将目标确定为求解一只小狗、小猫的重量。②激活产生式“求解一只小狗、小猫的重量→左右两图中小狗和小猫的总重量差”，将目标转换为求解小狗和小猫的总重量差。③提取陈述性记忆模块中的相关事实，输出左右两图中小狗和小猫的总重量差是30-26=4千克，将目标转换为求解左右两图中小狗、小猫的数量差。④先后激活产生式“数数”和“比较”，提取陈述性记忆模块中的相关事实，确定左右两图中小狗的数量是相同的，将目标转换为求解左右两图中小猫的数量差。⑤先后激活产生式“数数”、“比较”和“减法”，提取陈述性记忆模块中的相关事实，输出左右两图中小猫的数量差是3-1=2只，将目标转换为求解一只小猫的重量。⑥激活产生式“除法”，提取陈述性记忆模块中的相关事实，输出图中一只小猫的重量是4÷2=2千克，将目标转换为求解左图中一只小狗的重量。⑦目标转换为求解左图中小猫的总重量，激活产生式“乘法”，提取陈述性记忆模块中的相关事实，输出左图中小猫的总重量是2×3=6千克，将目标转换为求解左图中小狗的总重量。⑧激活产生式“减法”，提取陈述性记忆模块中的相关事实，输出左图中小狗的总重量是30-6=24千克，将目标转换为求解左图中一只小狗的重量。⑨激活产生式“除法”，提取陈述性记忆模块中的相关事实，得出一只小狗的重量是24÷3=8千克。解题结束。

2“比较”例题的学生认知过程分析

本研究利用口语报告法，收集了学校三年级34名学生的解题过程，并选取其中一名求解最顺利的学生的口语报告与上述参考认知过程进行对比，发现：①在求解左右两图中小狗、小猫的数量差时，不需要激活“数数”、“比较”和“减法”等产生式，只需要再次进行视觉编码，提取陈述性记忆中的对象，确定左右两图中小狗的数量差是0、小猫的数量差是2，就可以将目标转换为求解例题中一只小猫的重量。②求得一只小猫的重量之后，将目标转换为求解右图而不是左图中一只小狗的重量，直接激活产生式“减法”，求出右图中小狗的总重量是26-2=24千克，再激活产生式“除法”，输出右图中一只小狗的重量是24÷3=8千克。

3产生式执行流程图

参考认知过程的产生式执行流程和学生求解过程的产生式执行流程如图3、图4所示。按照产生式的自然意义，可将“比较”例题中的主要产生式归纳为四个组块：定量、比较、求差、求商，这四个组块的依次序执行构成了完整的解题过程。相较于参考认知过程，学生求解过程中的定量和比较组块少了很多产生式；学生求解过程执行get-cat-result产生式之后，没有再次经过定量和比较组块，而是直接进入求差组块。

4认知结果分析

根据以上对求解“比较”例题认知过程的分析，本研究编写了LISP程序在ACT-R中顺利地执行，分别得到ACT-R自动生成的参考认知过程Trace图和学生求解过程Trace图。对比参考认知过程和学生求解过程的执行结果，可以得出：（1）提取前修知识的数量不同参考认知过程提取了13条陈述性知识，而学生求解过程提取了6条。其中，求解左右两图小猫、小狗的数量差时，参考认知过程共提取了7条陈述性知识，而学生求解过程仅提取了1条。之所以存在这样的差异，是因为参考认知过程的模拟是研究者依据教师研讨结果进行认知矩阵分析和知识提取后编写的，要求尽量细化；而学生求解过程的模拟是依据学生的口语报告资料编写的，要求尽量符合学生的实际思维过程。教师认为学生在求解左右两图小猫、小狗的数量差时，需要经历“数数→比较→求差”的过程，但实际上，学生通过观察图画就能够直接得出数量差。（2）提取前修知识的路径不同在求解每只小狗的重量时，参考认知过程选取左图的小狗作为求解目标，提取前修知识的路径可综合成算式：（左图小猫小狗总重量-左图小猫数量×每只小猫重量）÷左图小狗重量；而学生求解过程选取右图的小狗作为求解目标，提取前修知识的路径可综合成算式：（右图小猫小狗总重量?右图一只小猫重量）÷右图小狗重量。可见，教师提供认知参考时，期望给学生提供尽可能多的前修知识；而学生解决实际问题时，期望找到更便捷的方法、尽量少用前修知识。（3）执行的总时间不同参考认知过程执行结果显示的结束时间为1.5秒，而学生求解过程执行结果显示的结束时间为0.8秒，这说明该学生的解题时间更短。解题时间的长短，反映了解题者认知过程自动化程度的差异——自动化程度越高，解题越快。这是因为解题时间短的解题者的认知过程发生了产生式加速，即经过长时间的训练，解题者的内部认知操作可以压缩——原来由数个产生式完成的动作可以压缩成“组块”，或者简化为一系列的视觉编码和输出操作。

三诊断与干预

1诊断结果

学校三年级34名学生例题求解的口语报告显示：有5名学生基本正确解答例题，占14.7%，且5名学生中有2名选取右图小狗作为求解目标；有4名学生解题思路比较清晰，但计算时条件和数量匹配出现错误，占11.8%；有9名学生理解题意，能够求出一只小猫的重量，但未能利用左右图的数量关系求解出小狗的重量，占26.5%；有3名学生明确求解目标，能够求出重量差与数量差，但未能理清重量差与数量差的关系，占8.8%；有13名学生不理解题意，不能分析图画表征应用题的基本数量关系，没有解题思路，占38.2%。综合来看，这些学生存在的主要问题是不理解题意、缺乏解题策略和数量匹配错误——不理解题意和数量匹配错误说明学生缺乏相关的前修知识或认知组块还不能自动化，缺乏解题策略则说明学生解决问题时诊断线索的能力不强。

2干预效果

基于上述分析，本研究对学校三年级学生进行了提取式学习干预。进行干预的提取练习题目包括数量比较类题目和策略类题目——数量比较类题目用于强化从图画表征到数量关系的认知输入，促进“数数→比较→求差”认知组块加速形成自动化；策略类题目则用于强化前修知识和产生式之间的提取线索，促进问题初始状态和最终目标状态之间的线索诊断并形成解题策略。参与数量比较类题目提取练习的学生有17名，参与策略类题目提取练习的学生有12名。提取练习完成后，本研究选取与“比较”例题相似的题目对34名学生再次进行诊断，结果显示：有23名学生正确解答题目，占67.6%；有1名学生条件和数量匹配出现错误，占3%；有6名学生解题策略不完整，占17.6%；有4名学生不理解题意，占11.8%。提取练习干预前后的问题求解结果统计如表1所示。干预后学生在题意理解、解题策略、条件与数量匹配等方面均有不同程度的提高，说明依据认知过程分析进行有针对性的提取练习干预是有效的。

四认知过程分析对提取式学习的促进作用

1有助于发现可提取的认知输出

学习是一个包括输入和输出的认知加工过程。前修知识的完整性直接影响学生问题求解的过程和结果。而认知过程分析可以细化数学问题求解过程，清楚地确定问题求解所需的前修知识，发现问题求解中需要进行产生式加速的组块和容易发生错误的认知操作，并将这些前修知识、组块和操作的认知输出作为提取对象，以促进更有效的提取式学习。

2有助于发现不同的提取路径

在问题求解的过程中，问题的初始状态和最终目标状态之间蕴含了由数条线索组成的提取路径，故学生的解题策略不同，其实质是他们在认知过程中选取的线索或提取路径存在不同。通过对问题初始状态和最终目标状态之间的产生式流程进行对比分析，可以发现不同的线索和提取路径。对学生进行有针对性的提取练习，激发学生对可用线索与记忆内容进行多次匹配，可以提高学生的线索诊断能力，从而产生更多的解决方案和解题策略。

3有助于进行提取认知干预

认知过程分析与模拟是一种更细致的正确解题过程。通过认知过程分析，教师可以得到解题过程所需的全部陈述性知识和产生式动作单元；将不同学生的口语报告与模拟解题过程进行对比，教师可以准确判断学生掌握了哪些知识、准确分析学生解题错误的原因；分析学生在不同解题阶段的认知变化情况，可为教师诊断和干预学生的解题过程提供依据，有助于教师对学生实施及时、适当的提取练习，并提供个性化的学习支持服务。

4有助于设计“提取式”课堂启发问题

从“提取”的视角来看，有效的教学方法应在教学或学习活动中含有较多比例的“提取”活动。实际上，大多数精彩的教学案例都注重多提问、多设问，且这些问题能启发学生思考。启发实际上是教师引导学生解决问题的一部分提取工作[13]。教师通过类比迁移设计“提取式”的课堂启发问题，尽量激发学生找出与问题匹配的提取线索和前修知识，加强产生式激发的条件及激发后的操作之间的联结，从而助力学生顺利完成学习任务。五小结本研究以小学三年级数学的“比较”例题为例，使用ACT-R分析了程序性知识的参考认知过程，实现了教师和学生问题求解过程的认知模拟及可视化显示，在此基础上对学生进行了认知诊断和干预，并讨论了认知过程分析对小学数学提取式学习的促进作用。然而，本研究也发现：编码与提取这两个过程的确相互交织在一起，学生的情绪、动机、意志力、人格等非智力因素也影响着认知过程中的提取操作。因此，如何正确运用提取式学习策略，还有赖于在真实的教育实践中进行与之相应的应用研究——只要教师和学生能够有意识地应用“提取”，各种类型的教学实验和教学活动都是值得尝试的[14]。

参考文献：

[1]贺斌.提取式学习最新研究进展及其对有意义学习的影响——来自《科学》的文献[J].现代远程教育研究,2015,(1):12-21.

[2][14]赵国庆,郑兰琴.重复提取胜过细化学习——卡皮克记忆研究进展及其对教学的启示[J].中国电化教育,2012,(3):16-21.

[3]KarpickeJD,RoedigerHL.Thecriticalimportanceofretrievalforlearning[J].Science,2008,(5865):966-968.

[4]KarpickeJD,BluntJR.Retrievalpracticeproducesmorelearningthanelaborativestudyingwithconceptmapping[J].Science,2011,(6018):772-775.

[5]KarpickeJD,BluntJR.Responsetocommenton“retrievalpracticeproducesmorelearningthanelaborativestudyingwithconceptmapping”[J].Science,2011,(6055):453-d.

[6]KarpickeJD,BluntJR,SmithMA.etal.Retrieval-basedlearning:Theneedforguidedretrievalinelementaryschoolchildren[J].JournalofAppliedResearchinMemoryandCognition,2014,(3):198-206.

[7]LyleKB,CrawfordNA.Retrievingessentialmaterialattheendoflecturesimprovesperformanceonstatisticsexams[J].TeachingofPsychology,2011,(2):94-97.

[8]RoedigerHL,ButlerAC.Thecriticalroleofretrievalpracticeinlong-termretention[J].TrendsinCognitiveSciences,2011,(1):20-27.

[9]DunloskyJ,RawsonKA,MarshEJ,etal.Improvingstudents’learningwitheffectivelearningtechniques:Promisingdirectionsfromcognitiveandeducationalpsychology[J].PsychologicalScienceinthePublicInterest,2013,(1):4-58.

[10]AndersonJR,BothellD,ByrneMD,etal.Anintegratedtheoryofthemind[J].PsychologicalReview,2004,(4):1036-1060.

[11]魏雪峰,崔光佐,段元美.问题解决认知模拟及其教学启示——以小学数学“众数”教学为例[J].中国电化教育,2012,(11):135-139.

[12]中华人民共和国教育部.义务教育数学课程标准(2011年版)[M].北京:北京师范大学出版社,2012:24.

医学职称范文第4篇

在第二十一个教师节即将来临之际，值此**小学落成庆典，受**市委**书记、市政府**市长的委托，我代表**市委、**市人民政府及全市135万人民，向学校的落成使用表示热烈的祝贺！向所有关心、支持、参与学校建设的各级各有关部门、社会各界的领导、同志们和朋友们致以诚挚的敬意！

去年，**市与**县结为友好合作关系以来，我们把教育作为合作的重要内容，双方积极行动，相互学习，加强交流，密切协作，促进了两地教育事业的共同发展。今天，**小学的落成，既是我们两市县教育合作的重要成果，也是两地全面交流和真诚友谊的具体体现。学校的建设，得到了**市和宁津县领导的高度重视，尤其是在学校选址、规划、施工等方面，**县委、县政府主要领导亲自过问，精心组织，教育局、宁津镇等有关部门、单位和社会各界全力配合，鼎力支持，合力推进，保证了学校高标准、高质量如期竣工并投入使用。新宁小学的落成，标志着**市、**县的教育合作掀开了崭新的一页，希望两地教育部门以此为契机，进一步密切关系、加强交流、扩大合作，站在新起点，实现新发展，携手开创两地教育事业的新局面，为**市和**县长期、全面的友好合作做出积极的贡献。公务员之家版权所有

最后，祝新宁小学的明天更加美好！

医学职称范文第5篇

论文：医学成人高等教育教学管理教学质量

论文摘要：针对目前医学成人高等教育的目前状况，成教学院要结合本校实际，转变教育观念、制订具有成人教育特色的人才培养计划，改革教学内容和教学方法，建立完善的教学管理制度和运行机制，解决存在的新问题，提高教学质量。

成人教育是我国教育事业的重要组成部分。既是教育发展水平的标志．又是经济乃至整个社会发展的决定因素之一，其功能也随着社会发展而不断拓展。如何培养出高素质高质量的人才，如何在激烈的竞争中立于不败之地是我们面临的严重形势。近几年，我校成人教育学院抓住机遇进行一系列教学管理和学生管理的改革和实践．从转变思想观念、改革教学模式、强化教学管理、加强学生管理和教风学风建设等方面人手，带动成人高等医学教育质量的提高。

1科学的办学理念是提高成人高等医学教育水平的前提

成人教育有其自身的办学规律．成人高等医学教育更有其自身的特征，随着医学的飞速发展和不断增长的医学卫生要求，怎样办医学，怎样办好医学是一项迫在眉睫的工作，用什么办学理念来指导我们的实际工作。是值得思索和探究的课题。在充分了解目前医学教育的目前状况和发展前景的前提下，我们在总结自己的办学经验，和时俱进地提出自己的办学理念：“抓质量、促效益、瞄准市场、脚踏实际”，我们深挖自己的办学潜力，采取实事求是的态度，科学灵活的方法，在追求效益的同时，使成人教育的教学、管理质量稳步提高，为各层次的医疗卫生单位培养了大批的合格人才。

现代教育认为，要培养出能够适应现代科学技术迅猛发展的学生，不能仅仅向医学生传授医学理论知识和培养临床技能，更重要的是促进他们智能的发展和世界观的形成。在教学理念上．我们把重点放在如何培养学生的独立思索的习惯、实事求是的态度、积极探索的精神、勇于创新的意识和善于获取新信息的能力。

2改革成人教学模式是提高成人高等医学教育水平的有力保证

成人教育主要培养在职学员，由于受到社会、工作、家庭等多种因素的影响．他们在心理和知识素质、知识结构、人生理想、价值观念和接受普通高等教育的学生相比，有着较大的差异，主要有以下五方面的优势和不足：①主动学习意识强但社会工作和家庭压力大；②实践能力较强但理论知识相对贫乏；③思维能力较强但记忆力较差；④投机心理动机和提高知识水平动机；⑤自制能力较强但思想自由松散。针对成人教育学生特征，为了适应现代科学技术和现代经济的发展，成人教育要对教学计划、课程结构、教学内容、教学环节进行改革，突出教学计划的应用性、课程设置的职业性、教学内容的针对性、教学环节的实践性和教学效果的实用性，努力培养学生现场分析、解决、处理新问题的能力。因此，我们必须改革传统的、常规的教学方法和教学模式。在成人教学中，我们采取了灵活多样的教学方法．把理论讲解、案例教学、课堂讨论、经验交流、角色变换等方式结合起来，利用现代化的教学手段，超越时空、地域，面向社会所有需要学习而能够接受相应层次学习的人们，最大限度地满足人们学习的强烈愿望。

3完善的管理规章制度是提高成人高等医学教育水平的有力保障

目前，成人教育的管理方法和手段十分薄弱，改革学校的管理体制势在必行．为此，笔者认为只有把完善的制度和严格的管理紧密地结合起来，成人教育才能实在而高效率地发展。其一，优化成人教育内部组织结构。学院健全了组织机构。根据行政、教务、学生管理分别成立了成人教育学院办公室、教务科、学生科、并针对相应的管理体制定员定岗，规范了管理，保证了各项工作正常运行。明确每个管理部门的职责和岗位责任．从提高教学质量．为师生做好服务的角度出发．简化办事程序，提高各项基本业务活动的绩效，通过创新不断提高效率来实现长期的优异绩效。其二，加强管理和教学信息化建设。高效的成人教育管理愈来愈依靠于学校的管理信息系统的建设和应用。在人员有限、大量管理工作摆在面前的情况下．建立科学的、实用的管理信息系统对教师和学生来说都至关重要。信息化系统管理和应用，极大地促进了良好的成人教育内部组织文化的形成，能够带动教师和管理人员树立和学校一致的目标，为他们营造出积极的工作氛围．从而促进一支政治素质和业务素质过硬的管理队伍和教师队伍的形成。其三，加强学生的常规管理。目前，成人学生经常出勤率较低，学习效果较差，考试作弊现象普遍，很大程度上是由于我们的管理方式不当、没有适应成人学生的特征造成的。教师应当根据学生的心理特征和思想规律，一方面要积极发挥思想政治教育工作，严格学生纪律，管理保障教学的顺利开展，另一方面还要培养优秀学生干部，形成成人学生领导核心，克服学生自卑心理，激发他们正确的学习动机。因此．加强成人教育的常规管理，最大限度地发挥他们的主观能动功能，调动其学习的积极性、自觉性和创造性，十分必要。

4加强教风学风建设是提高成人高等医学教育水平的有力办法